【解读】《新生儿肠造瘘术后营养支持实践指南（2024版）》解读

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接受肠造瘘手术的新生儿均存在严重的肠道问题，收治这类患儿的医院需具备较强的新生儿外科手术条件，其手术指征由外科医生决定，围术期管理主要由新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的医护人员完成，其中术后营养管理是影响患儿预后的重要环节^［1］。目前新生儿肠造瘘术后营养管理主要借鉴短肠综合征管理方案^［2, 3］和儿童肠外营养指南的推荐意见^［4, 5］，均缺乏针对性。新生儿不是缩小版的儿童，儿童肠外营养指南不能完全满足新生儿科的临床需求。因此，为了更好地指导医护人员在新生儿肠造瘘术后进行营养管理，我们按照循证指南的方法学要求制订了《新生儿肠造瘘术后营养支持实践指南（2024版）》（以下简称本指南）。新生儿肠造瘘术后临床管理涉及多个方面，本指南仅就10个新生儿肠造瘘术后营养支持相关的临床问题，按照肠内营养管理、肠外营养管理、随访与关瘘的分类方式进行归纳。经详细文献检索，共纳入新生儿肠造瘘术后营养相关文献64篇，其中5个为系统综述；指南证据组基于现有文献另外制定了3个系统综述；最终经过讨论，形成了22条推荐意见（表1）。针对每一个临床问题，本指南均按照“临床问题-推荐意见-证据概述”的格式进行陈述。为了协助临床医护人员更好地理解和应用本指南，我们对本指南中可能引起争议的推荐意见及其强度进行重点解读。

早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）并不是一个新名词，EEN的目的是维护肠道功能、促进全肠内营养。因此，新生儿肠造瘘术后如情况允许，尽早开始肠内营养的理念是正确的。2017年欧洲重症医学会内分泌营养代谢分会组建了胃肠道功能工作组，制订了针对危重症患者的早期肠内营养实践指南^［6］，明确定义EEN为“患者入住重症监护病房的禁食患者，如果没有明确需要继续禁食的原因，则应在禁食后24~48 h期间开始肠内营养”，并推荐当患者存在以下8种情况时予以继续禁食：（1）休克尚未纠正；（2）低氧血症和酸中毒尚未控制；（3）上消化道存在活动性出血；（4）胃潴留量>500 ml/6 h；（5）肠道缺血；（6）肠梗阻；（7）腹腔筋膜综合征；（8）没有远端肠管喂养途径的高流量肠瘘。但这些推荐意见是针对成人重症患者制定的，同时，即使对于成人患者，上述定义和推荐意见的循证级别也较低，绝大多数是基于专家的共识意见。因此本指南在制订新生儿EEN推荐意见时，检索到的循证依据级别更加受限。对于需行肠造瘘术的新生儿，“24~48 h”这个时间点不一定适用，但上述不适宜开始肠内营养的8种情况符合新生儿临床情况，故可以借鉴。本指南针对EEN自制系统评价共纳入3篇随机对照研究（randomized control trail，RCT）和6篇队列研究（n=1 316）^{［7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15］}，结果显示EEN对改善肠道术后新生儿的住院结局有益。针对指南的第一个问题“肠造瘘术后可以开始肠内营养的时间”，本指南首先给出了“在肠道条件允许的前提下，尽早开始肠内营养”的强推荐意见，该推荐意见具备自制系统综述的循证依据，因此其证据等级为B级，没有定为A级证据的主要理由是在按照PICO原则拆分文献数据时，作为文献干预措施的“开始肠内营养时间”存在差异。

对于肠造瘘新生儿的肠内营养，目前关键问题是如何界定EEN的时间。

因先天畸形（例如肠闭锁）或坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）接受肠造瘘术的新生儿，肠道自身状态（例如炎症反应、肠壁肿胀或增厚、肠蠕动功能等）有极大的区别，因此开始肠内营养时间“早”与“晚”的分界线存在明显差异。本指南针对这两类情况进行开始肠内营养时间的文献检索和证据合成发现：（1）目前可检索到的文献循证证据总体等级不高，仅有几篇RCT；（2）对于先天畸形接受肠造瘘术的新生儿，文献报道的“早期开始肠内营养”时间有术后8~20 h^［12］和术后24 h内且麻醉清醒后^［11］，这些时间点与2017年欧洲重症医学会制定的危重症患者早期肠内营养实践指南^［6］中提出的48 h EEN比较贴近。此类患儿开始肠内营养的时间较早，与其造瘘口近端和远端肠道在绝大多数情况下没有肠壁肿胀、增厚等炎症病变有直接关系。（3）与先天肠道畸形肠造瘘新生儿相比，NEC等肠道急性炎症性病理改变接受肠造瘘术的新生儿全身情况和肠道病变更差，文献报道NEC新生儿肠造瘘术后“早期开始肠内营养”时间为术后7 d^［9］，这个时间是贴近NICU临床实际情况的，NEC患儿的病情亦符合2017年欧洲重症医学会制定的危重症患者早期肠内营养实践指南^［6］中推荐延迟开始肠内营养的8种情况中的1种或多种。因此，尽管缺乏对这两种情况开始肠内营养时间的RCT研究，但是本指南依然推荐“因NEC接受肠造瘘术的新生儿，开始肠内营养的时间通常晚于因肠道先天畸形接受肠造瘘术的新生儿”，且推荐强度为强推荐。

本指南对临床问题5“新生儿肠造瘘术后进行肠液回输的适应证、有效性和安全性问题”的推荐意见，是在指南制订讨论会和多次德尔菲调查中争议较大的问题，其中最大的争议点在于对其安全性的推荐意见。

新生儿肠造瘘术后肠液回输的主要目的是维护远端肠管的功能、减少水和电解质丢失，以便于患儿有较好的体重增长和顺利关瘘。本指南证据合成过程中，可检索到的新生儿肠造瘘术后肠液回输指征相关文献全部是临床观察性研究，以高流量肠瘘^{［16, 17］}、高位肠造瘘（含短肠综合征）^{［16，18］}、远端肠管细小^［19］以及这些情况导致的体重增长不佳为主，尽管这些适应证符合临床实际情况，但这些文献不能整合成有效的证据级别，最终，本指南给予了基于专家意见或经验的推荐意见。

关于新生儿肠造瘘术后肠液回输有效性的文献有1项系统评价^［20］（n=623）和1项RCT^［21］（n=15），研究结果显示肠液回输可显著改善新生儿的住院结局。尽管从纳入文献类别来看文献总体质量较高，但我们在仔细阅读这些文献全文的过程中发现：（1）上述系统评价纳入的研究均为队列研究而没有RCT研究，因而这项系统评价本身的质量评估分数较低，同时，该系统评价中纳入的队列研究时间均陈旧（其中最陈旧的为1987年的文献报道^［22］，最新的为2016年的文献报道^［23］）；（2）上述RCT研究样本量仅15例，因此尽管该文题和方法描述为RCT研究，但实际上属于一个RCT研究的预实验，并非真正的完整RCT研究报道。同时，综合考虑肠液回输在临床的普及性欠佳，不少医院没有实施肠液回输的经验，因此，针对肠液回输有效性的推荐意见级别为2C（即弱推荐、证据等级低）。

监测是明确营养支持效果的重要手段^［32］，由于新生儿生理特点与其他年龄段人群有较大差异，而新生儿自身处于不断生长发育的状态，因此，新生儿肠造瘘术后营养支持的监测尤为重要。在本指南前期临床问题调研中，临床医护人员最关心的问题之一是哪些监测指标是新生儿肠造瘘术后针对营养支持最特异的指标。然而，针对这个问题，指南证据组未检索到高质量文献。经讨论，本指南最终按照常规监测指标和特殊监测指标进行推荐，围绕尽量减少对新生儿的有创操作、减少医源性失血、符合新生儿快速体格发育特点的原则挑选检测指标。当肠造瘘新生儿处于禁食水、全肠外营养支持的状态下，其营养支持的监测指标与其他疾病状态下需要禁食水、全肠外营养支持期间的监测相同，可以遵循已发表的其他指南。本指南在针对这一条的证据概述中引用了英国国家卫生与临床优化研究所的指南^［5］。实际上，新生儿全肠外营养支持期间的监测方法在我国指南中也有类似的推荐意见^［33］。其中，推荐将尿钠作为新生儿肠造瘘术后营养支持的特殊监测指标之一，原因是2020年欧洲《新生儿肠道手术围手术期管理指南共识》^［34］的建议，其目标监测值为>30 mmol/L，但该推荐的证据等级和推荐强度均低，且个体差异大。由于收集尿液进行尿钠的监测对新生儿的创伤极小，有较好的临床实用性，因此本指南采纳了“对新生儿尿钠进行监测”的推荐建议。

对于新生儿而言，肠造瘘术是一种姑息手术，最终目的是在患儿一般情况和肠道功能明显改善后予以关瘘，让患儿恢复及保持肠道功能的完整。但关瘘手术涉及全麻和肠道吻合，存在着一定的麻醉和手术并发症的风险。目前关于新生儿肠造瘘术后的关瘘时间还没有统一规定，主要原因是涉及关瘘术的疾病种类较多，且新生儿个体差异大。在接受肠造瘘术的新生儿疾病中，以NEC病情较重，这类患儿多为早产儿，存在自身肠道不成熟的问题，且发生NEC时肠道炎症反应重、多数病变范围广，或患儿一般情况危重、已无法耐受其他肠道手术^［35］。因此本指南根据关瘘术相关文献最集中的疾病NEC进行了与关瘘时间相关文献（含2017年发表的1篇系统综述^［35］）的再次整理，并纳入了3篇2017年之后发表的新文献^{［36, 37, 38］}（n=440）重新进行系统综述，结果显示，在肠造瘘术后8周之前关瘘者，其手术相关并发症发生率明显升高（P=0.03），与2017年的系统评价^［35］结果不一致，而本指南自制的系统综述所包括的文献数量及患儿样本量更大。针对该临床问题，本指南的第1条推荐意见是“不在造瘘术后的8周之前关瘘”，第2条推荐意见是“通常的关瘘时间在造瘘术后12周左右”，第3条推荐意见是“哪些情况下可考虑在12周之前提前关瘘”。选择“在12周左右关瘘”，是考虑到临床实际工作中很难在术后12周当天这个精准的时间点实施关瘘手术，为便于临床操作、也为了最大程度地减少其可能带来的医疗纠纷风险，添加了“左右”一词。

综上所述，《新生儿肠造瘘术后营养支持实践指南（2024版）》是针对NICU较特殊的肠造瘘术后新生儿，应用循证的方法，就其术后营养支持问题制订的实践指南，本文针对其制订背景及其中几个难点问题进行了进一步解读。正如指南不能覆盖新生儿肠造瘘术后营养支持相关的所有临床问题一样，指南解读也很难对指南的推荐意见及其循证依据逐一详细说明，本指南解读也可能存在一定的局限性，需要同行和专家的批评指正，不断改进。

来源：中华新生儿科杂志